Сосательный рефлекс у недоношенных детей

Сенсорно-моторная стимуляция младенцев в пост-реанимационный период (глотание, сосание, жевание)

Международный институт речевой патологии, Портленд, США

Нарушение кормления является достаточно распространенной проблемой у детей младенческого возраста, которые находились в реанимации практически сразу после рождения. Оромоторные навыки/рефлексы кормления это координированные движения орофациальной мускулатуры для еды и питья (Samara [at al.],2010),.

В работе Aвстралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям K. Санчез и др. (Sanchez [at al.], 2017) рассматривался младенческий возраст (грудной) до 12 месяцев жизни. Необходимость реанимационного периода, как правило, была связана с недоношенностью, нарушением в состоянии нервной системы либо с другими заболеваниями.

По мнению ряда исследователей, существует определенная корреляция между результатами нейро-бихевиоральных обследований детей, осуществленных от рождения до 4 месяцев и навыками питания от неонатального периода до двух лет (T. L. Crapnell [at al.], 2013.).

По мнению K. Санчез и др. (Sanchez [at al.], 2016), многие младенцы, находящиеся в отделениях интенсивной терапии, особенно в связи с недоношенностью, имели либо повышенный риск нарушения оромоторного кормления, либо очень низкие его возможности. Это означает, что дети с высоким риском нарушения питания должны быть на специальном контроле и получать не только помощь специализированных врачей клиницистов, но и специалистов. которые могут оказать помощь в формировании первоначальных навыков / рефлексов, обеспечивающих кормление.

По нашим наблюдениям, существует несколько групп детей младенческого возраста, которые, находясь в реанимации, получали питание в этот период с помощью зонда, т. е. не имели возможности осуществлять полноценное питание через рот:

1. Недоношенные дети

Как правило, у этих детей наблюдалась несформированность оральных рефлексов, позволяющих осуществлять функцию сосания. Кроме этого, как правило, наблюдалась дискоординация между процессами сосания, глотания и дыхания. Дополнительным фактором являлся также тот факт, что у детей, рожденных до 37—40-й недели внутриутробного периода развития, физиологически не сформирован так называемый «бурый жир» в области щечных мышц, в результате чего резко снижалась возможность создания отрицательного давления, определяющего процесс всасывания.

2. Дети, находящиеся в реанимации от 2 недель до 2 месяцев, имеющие неврологическую симптоматику различного генеза

У этой группы детей наблюдалось нарушение тонуса мышц оральной области. Как правило, эти дети также получали вскармливание через зонд. В результате этого у детей с повышенным тонусом оральных мышц часто происходило угасание оральных рефлексов вследствие длительного питания через зонд.

У детей с пониженным тонусом, оральные рефлексы могли быть резко снижены, а в случае выраженной бульбарной симптоматики полностью отсутствовать.

3. Дети, находящиеся в реанимации от 2 до 4 месяцев с различной соматической патологией

В силу того, что эти дети получали длительный период вскармливания через зонд, у них не был «запущен» рефлекторный оральный механизм и впоследствии они не могли осуществлять координированные рефлекторные движения сосания—глотания—дыхания.

В результате у этих групп детей не формировались важнейшие функции орального онтогенеза в критический период его развития: двигательная, кинестетическая, сенсорная, вкусовая, т. е. наблюдалось нарушение онтогенетического развития оральной области.

Анатомически оральная область иннервируется 5 парами черепно-мозговых нервов (лицевым, тройничным, языкоглоточным, подъязычным и блуждающим). Известно, что группа каудальных нервов, а особенно тройничного, связана через сеть интернейронов с практически всеми отделами мозга, в том числе и с корой.

Можно предполагать, что несформированность основных процессов в период раннего орального онтогенеза отрицательно скажется на формировании так называемой «карты мозга», особенно ее моторных и сенсорных областей, отвечающих за реализацию оральных функций, которые, как известно, впоследствии являются одними из основных механизмов речепроизводства. Кроме этого, практика показывает, что несформированность процессов сосания, глотания и их координации с процессом дыхания, а впоследствии и полноценного жевания резко снижает качество жизни как младенцев, так и их родителей. Впоследствии эти дети, как правило, нуждаются и в активной речевой терапии.

Одним из методов восстановления несформированных или утраченных функций в постреанимационный период является моторно-сенсорная стимуляция посредством логопедического массажа, направленного на восстановление или формирование данных функций (Дьякова Е. А.,2014).

Недоношенный ребенок: особенности нервной системы

Особенности физиологии и адаптации к условиям жизни вне утробы матери недоношенных детей.

Согласитесь, что лучше знать «слабые места» малютки. Тогда можно создать необходимые условия для выхаживания недоношенного малыша, а также заложить прочный фундамент для его здоровья.

При этом следует помнить, что на созревание органов и систем крохи, родившегося намного раньше предполагаемого срока, влияет несколько моментов:

  • Степень недоношенности
  • Наличие заболеваний и/или пороков развития
  • Насколько ребенок приспособился к новым условиям жизни

Мы продолжаем цикл статей об особенностях детей, рожденных раньше положенного срока. Вы можете прочесть публикации:

Особенности физиологии недоношенных детей

Разумеется, в одной статье невозможно описать все особенности органов и тканей недоношенного ребенка, поэтому рассмотрим лишь основные моменты. Причем во многом они зависят от срока гестации: чем он меньше, тем больше выражена незрелость органов и систем.

Поэтому у глубоко недоношенных детей сильнее страдает работа организма в целом. Также у них имеется высокий риск развития различных заболеваний, которые нередко тяжело протекают.

Тогда как малыши с I и II степенью недоношенности куда лучше подготовлены к жизни вне утробы матери.

Нервная система — в ответе за все

На момент рождения отделы нервной системы сформированы даже у глубоко недоношенных детей, но их созревание не завершено.

Нервные клетки и волокна

Нервное волокно — некий провод, который отходит от нервной клетки, а по нему передается нервный импульс (команда) от центральной нервной системы (спинного и головного мозга) к органам и тканям. Для этого необходим миелин — вещество, покрывающее снаружи нервные волокна, но у недоношенного малыша его недостаточно.

Поэтому пока не закончится «одевание» нервных волокон в миелиновую оболочку, передача нервного импульса нарушена, что значительно ухудшает работу организма в целом.

Однако даже у доношенного ребенка не все нервные волокна покрыты миелином, а их «одевание» в норме продолжается обычно до 3-5 месяцев жизни. Тогда как у недоношенного малыша этот процесс протекает длительнее, а в некоторых случаях затягивается на несколько лет.

Головной и спинной мозг

На 28-36 неделе появляются крупные извилины коры головного мозга, но мелких борозд еще немного.

Слабо развиты мозжечок (отвечает за координацию движений) и продолговатый мозг (в нем находится дыхательный и сосудодвигательные центры).

Кора головного мозга незрелая и быстро истощается.

Тогда как спинной мозг у крохи несколько лучше развит и более зрелый, нежели головной.

В силу таких особенностей нервной системы у крохи движения хаотичные и размашистые. Малыш вздрагивает, у него замедлена реакция на раздражители, мышечный тонус и двигательная активность в основном понижены, имеется непостоянный тремор (дрожание или мелкое подергивание) ручек и ножек, подбородка.

Сосуды головного мозга

Расположены хаотично, а соединения между ними развиты слабо. Сами стенки сосудов недостаточно эластичные и прочные, поэтому легко спадаются либо сужаются (возникает спазм). Кроме того, нарушен отток крови из головного мозга.

Из-за таких особенностей сосудов головной мозг плохо обеспечивается питанием. Также имеется высокий риск развития гипоксии (кислородного голодания), нарушения кровообращения (ишемии) и кровоизлияния в ткани головного мозга.

Наиболее часто такие состояния возникают во время родов — в момент, когда нагрузка на головку крохи колоссальная. Поскольку ни малыш, ни родовые пути матери не готовы к родам.

Однако Природа не оставила малютку без защиты: примерно до 34-36 недель имеется специальная зародышевая нервная ткань в боковых желудочках головного мозга. В случае кровотечения, разрыва сосудов или образования тромбов, она способна растворять кровяные сгустки и кровоизлияния, а также «чинить» повреждения.

Врожденные или безусловные рефлексы

Как правило, вызываются, но чем меньше срок гестации, тем они слабее и быстрее угасают.

Глотательный рефлекс появляется примерно на 11-12 неделе внутриутробного развития, а сосательный — на 29 неделе. Поэтому у глубоко недоношенного малыша они могут отсутствовать — показание для кормления через зонд.

Тогда как у ребенка с умеренной степенью недоношенности сосательный и глотательный рефлексы присутствуют. Однако их сила понижена, поэтому малыш нередко сосет «впустую»: внешне он выполняет энергичные сосательные и глотательные движения, но молока высасывает мало.

Кроме того, из-за незрелости нервной системы примерно до 32-34 недель нарушена координация сосания и глотания с дыханием, что, безусловно, затрудняет кормление.

В норме сосательный рефлекс исчезает примерно к возрасту одного года, а глотательный остается на всю жизнь.

Поисковый рефлекс — попытка ребенка найти еду при прикосновении к углу рта. При этом он поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает ротик, опускает нижнюю губку и пытается найти пищу. У умеренно недоношенного ребенка он слабый, а у глубоко недоношенного малыша отсутствует.

Поисковый рефлекс сохраняется в норме примерно до 3-4 месячного возраста, затем угасает, поскольку ребенок уже ищет пищу глазами.

Хватательный рефлекс проявляется тем, что если вложить в ладонь доношенного младенца палец, то он крепко цепляется за него.

Однако у недоношенного малыша обычно этот рефлекс появляется лишь к 32 неделе, но он слабый, а на 36-37 неделе вызывается отчетливо.

Хватательный рефлекс сохраняется примерно до четырехмесячного возраста, затем постепенно угасает.

Остальные рефлексы (например, защитный, Моро и другие) в основном оценивает врач при осмотре.

Поведение, состояние сна и бодрствования

Малыш, родившийся до 28 недель, почти все время спит, но при прикосновении или смене положения тела он просыпается, начинает двигать руками и ногами, открывает глаза, либо реагирует гримасой и негромким плачем. Однако у него быстро наступает истощение, поэтому такое состояние длится всего несколько минут, затем малютка вновь засыпает.

Кроха, родившийся на сроке 32 недели и более, самостоятельно просыпается, а затем какое-то время бодрствует. В этом возрасте начинает формироваться смена сна и бодрствования.

К 35-37 неделе появляется отчетливый самостоятельный и громкий крик, а периоды бодрствования удлиняются.

Конечно, малыш, рожденный намного раньше срока, отличается от доношенного ребенка. Однако при создании оптимальных условий для выхаживания шансы на благополучный исход гораздо выше. Именно об этом мы и поговорим в следующем материале.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Читайте также  Чем успокоить нервы в домашних условиях

ОСОБЕННОСТИ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

С каждым годом на свет появляется все больше детей, которым уже с первого года жизни требуется лечебное питание. Причины общеизвестны: экология, стрессы и инфекции. Новейшие технологии изготовления детских продуктов позволяют справляться с самыми трудными ситуациями.

Существенные успехи, достигнутые за последние десятилетия в выхаживании недоношенных детей, в значительной мере обусловлены совершенствованием подходов к их вскармливанию. Преждевременно родившиеся дети отличаются более быстрыми темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных веществ у них относительно ограничена, что требует особой осторожности при назначении питания.

Сбалансированное питание недоношенных детей предполагает соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям их пищеварительной системы. Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское молоко. Таким образом, для недоношенного ребенка лучшим способом питания является естественное вскармливание.

Однако, к сожалению, в ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным: у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия или агалактия, у новорожденных может отмечаться непереносимость белков грудного молока. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс вследствие глубокой недоношенности, что еще в большей мере способствует угасанию лактации.

Таким образом, показанием к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям является полное отсутствие материнского молока и его непереносимость. В связи с этим возникает необходимость использования специализированных смесей для вскармливания недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.). Состав этих смесей смоделирован так, чтобы максимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. В настоящее время в России и за рубежом разработан ряд специализированных смесей, в которых в качестве эталона принят состав грудного молока женщин после преждевременных родов.

Эти продукты по составу отличаются от стандартных молочных смесей. В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, смеси (в частности, преНАН, «Нестле»). Данные продукты отличаются по составу от стандартных молочных смесей: в них содержится больше белка, обязательным условием является преобладание сывороточных белков над казеинами, энергетическая ценность этих продуктов несколько выше (75-80 ккал/100 мл). В состав жировой части большинства продуктов для недоношенных детей входят среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент, помимо лактозы, представлен мальтодекстрином. Содержание витаминов и минеральных веществ повышено. В смеси преНАН есть длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, которые способствуют созреванию нервной системы и органа зрения.

Обязательным компонентом этих смесей является аминокислота таурин, которая играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Содержание белка в продуктах для недоношенных детей выше, чем в аналогах для доношенных малышей: белок идет на построение тканей и клеток, а недоношенный ребенок должен активнее обычного набирать вес. В смеси преНАН, единственной из всех специализированных смесей для недоношенных детей, белок еще более подготовлен к усвоению, т.к. он частично гидролизован (имеет менее крупные части).

Соевые смеси не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как их усвоение затруднено.

ПЕРЕВОД НА ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Специализированный продукт в рацион ребенка следует вводить с учетом индивидуальной непереносимости постепенно в течение 5-7 дней. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком массы 2500-3000 г. Отмена специализированных продуктов для недоношенных детей и перевод на стандартные смеси осуществляется постепенно, при этом основным ориентиром служит достаточная прибавка в массе. В дальнейшем при необходимости (малая прибавка в массе тела) эти смеси могут оставаться в рационе недоношенного малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления или могут использоваться для разведения каш).

При необходимости (глубокая недоношенность в сочетании с недостаточной прибавкой в массе тела) эти смеси в ограниченном объеме могут применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении нескольких месяцев (до 9 месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3-1/4 суточного объема) позволяет лучше обеспечить глубоко недоношенных детей пищевыми веществами, увеличить скорость их роста.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Прикорм недоношенным детям вводится, начиная с 4-4,5 месяцев. Поскольку для маловесных детей, получивших в периоде новорожденности массивную терапию, в том числе антибактериальную, характерны различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов у них имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания. В этом случае при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют соответствующую степень измельчения, гарантированный состав, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов (пюре торговой марки «Гербер»). Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При развитии железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месяцев, учитывая хорошее усвоение из него железа. Творог недоношенным детям назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки целесообразно вводить позднее после 5-6 месяцев так как при раннем назначении они могут способствовать развитию срыгиваний, кишечных колик, диареи, аллергических реакций.

Предлагаемые схемы прикорма являются оптимальными для недоношенных детей, а их внедрение позволяет предотвратить развитие нарушения питания и состояния здоровья детей.

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей должно быть организовано с учетом их анатомо-физиологических особенностей, особенностей их обмена веществ, с применением современных технологий. Обеспечение недоношенного ребенка адекватным питанием имеет огромное значение, так как оно является фактором, определяющим не только состояние здоровья и развитие ребенка в периоде новорожденности, но и его последующее развитие и способности к обучению.

Оценка сосательного рефлекса и эффективности энтерального питания у новорожденных в течение первых месяцев жизни

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

Цель. Оценить эффективность сосания у недоношенных детей при переходе от питания через зонд к кормлению из бутылочки/грудному вскармливанию и обосновать принципы создания компьютерной программы для объективной оценки сосательного рефлекса.
Материалы и методы. Становление функции сосания было оценено у 105 детей, родившихся в сроке 25–31 недель, которые были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности дыхательных нарушений. В рамках исследования осуществлялась разработка нового неинвазивного метода визуального анализа эффективности сосания новорожденных c помощью компьютерных программ.
Результаты. Определены сроки начала сосания и отмены зондового вскармливания у глубоконедоношенных детей в зависимости от выраженности дыхательных нарушений. Наличие среднетяжелой и тяжелой бронхолегочной дисплазии значимо удлиняло время перехода на сосание из соски. Разработан объективный метод оценки эффективности сосания с помощью распознавания образов при помощи компьютерного зрения.
Заключение. Разработанный программный комплекс позволяет производить количественную объективизированную оценку движений различных частей лица новорожденных во время сосания. После верификации и валидации метод может применяться для объективной оценки сосания у новорожденных различного гестационного возраста.

Грудное вскармливание является одним из ключевых моментов, влияющих на развитие новорожденных и определяющих состояние их здоровья в будущем. Помимо уникальных свойств грудного молока, процесс сосания груди матери оказывает благоприятное влияние на правильное развитие челюстно-лицевого скелета, речевого аппарата. Ребенок меньше плачет, лучше спит, отличается более высокой двигательной активностью, реже наблюдаются младенческие кишечные колики, быстрее формируются положительные эмоции, создается чувство защищенности и эмоциональной близости с матерью.

Паттерн сосания у недоношенных детей отражает зрелость центральной нервной системы и организма ребенка в целом [1, 2]. Способность поддерживать жизненно важные функции, стабильность таких основных показателей, как частота сердечных сокращений, частота дыхания, насыщение гемоглобина кислородом, имеют большое значение для предотвращения гипоксии, брадикардии и нарушений дыхания во время кормления [3, 4].

Эффективное и координированное сосание, глотание и дыхание у доношенных новорожденных рассматриваются как признак созревания и нейро-поведенческой стабильности. У недоношенных из-за выраженной морфофункциональной незрелости или общего тяжелого состояния может отсутствовать сосательный рефлекс, что исключает возможность кормления его грудью или с помощью бутылочки, и в этом случае ребенок кормится через зонд. Возможность эффективного сосания также зависит от скорости достижения полного объема энтерального питания, что, в свою очередь, определяется многими факторами, такими как длительность искусственной вентиляции легких или других видов дыхательной поддержки, переносимость энтерального питания, длительность интервалов между кормлениями [5].

Однако эффективность сосания в клинической практике оценивается, как правило, субъективно и зависит не только от способности ребенка к самостоятельному сосанию, но и от опыта матери или медицинских работников, ухаживающих за ребенком. Существующие методы оценки сосательной активности являются или слишком субъективными, или достаточно сложными, требующими специального оборудования и обучения [6, 7].

Цель: оценить эффективность сосания у недоношенных детей при переходе от питания через зонд к кормлению из бутылочки/грудному вскармливанию и обосновать принципы создания компьютерной программы для объективной оценки сосательного рефлекса.

Материалы и методы

Проведено исследование активности сосания у глубоконедоношенных детей в естественных условиях физиологического выхаживания без применения специальных методик оральной стимуляции и без использования ноотропных препаратов. В исследование включены 105 глубоконедоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) 25–31 неделя, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Дети с наследственными нарушениями обмена, эндокринными заболеваниями, тяжелой формой гемолитической болезни, а также с врожденными пороками развития, требующими хирургического вмешательства, в исследование не включались.

Читайте также  Родовые травмы головы новорожденных

Одними из основных факторов, влияющих на быстрое достижение полного объема энтерального питания, появление сосательного рефлекса и эффективность сосания, являлись наличие и степень выраженности дыхательных нарушений, длительность инвазивной искусственной вентиляции легких и длительная зависимость от повышенной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. У всех пациентов, включенных в исследование, с рождения отмечались дыхательные нарушения, обусловленные как незрелостью легких – респираторным дистресс-синдромом, так и врожденной пневмонией, что потребовало проведения дыхательной поддержки различными методами, в том числе с применением высокочастотной искусственной вентиляции легких. Все пациенты были разделены на 3 группы: группу А составили 66 детей, у которых дыхательные нарушения не осложнились развитием бронхолегочной дисплазии (БЛД); в группу Б вошли 29 детей с легкой формой БЛД; в группу В – 10 детей с БЛД средней и тяжелой степени (табл. 1).

В рамках исследования нами разработан новый неинвазивный метод визуального анализа эффективности сосания новорожденных, который основан на специально разработанных компьютерных алгоритмах распознавания движений скул, щек и губ новорожденных при видеосъемке ненутритивного сосания на камеру мобильного телефона, что позволило в режиме реального времени объективно регистрировать процесс сосания новорожденного и оперативно получать данные об изменении его эффективности в процессе выхаживания ребенка. Видеосъемка проводилась на основании информированного согласия мамы, как правило, в ее присутствии. Для простоты обозначения данный подход получил название «Компьютерное зрение».

Для достижения поставленной цели были разрабо.

Научная электронная библиотека

Шапошникова Н. Ф., Деларю Н. В., Заячникова Т. Е., Давыдова А. Н.,

3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Пищеварительная система у глубоко недоношенных детей функционально незрелая. Желудочно-кишечный тракт таких новорожденных характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Для недоношенных новорожденных характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса, а у некоторых детей нет и глотательного рефлекса, отсутствует согласованность между актами сосания и глотания. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиального отдела желудка недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям.

Слизистая оболочка пищеварительного тракта у недоношенных тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все эти особенности значительно затрудняют процессы переваривания и всасывания, способствуют развитию избыточного газообразования и нарушению роста индигенной микрофлоры. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидобактерий в кишечнике и избыточное количество условно-патогенных микроорганизмов. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Таким образом, особенностями желудочно-кишечного тракта у недоношенных являются:

● снижение или полное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;

● слабое развитие нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к частым срыгиваниям;

● слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его даже при незначительном перекорме и попадании воздуха;

● медленная эвакуация содержимого желудка (130–140 минут); снижение секреции желудочного сока;

● недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и дисахаридаз (особенно лактазы);

● высокая активность пептидаз кишечника; высокая степень абсорбции и ретенции белка; сниженное усвоение жиров и углеводов;

● низкая способность желчи эмульгировать жиры; замедленная и нерегулярная перистальтика кишечника; повышенная проницаемость слизистой оболочки кишки; высокая частота дисбиотических нарушений.

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни на 1 кг массы тела составляет:

● 1-й день – 2 мл, 2-й день – 4 мл, 3-й день – 10,

● 5-й, 6-й день – 19 мл,

● 8-й день – 23 мл, 9-й день – 25 мл, 10-й день – 27 мл.

У недоношенных новорожденных выражена функциональная незрелость печени, в результате чего вырабатывается недостаточное количество ферментов, в частности, глюкуронил-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. В связи с тем, что кишечная стенка у таких детей обладает очень высокой проницаемостью, поэтому биологически активные вещества, токсины и другие вещества находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается выраженный метеоризм, в результате диафрагма приподнимается вверх, поджимает нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Организация рационального вскармливания на педиатрическом участке

Недоношенные новорожденные имеют повышенную потребность в питании, по сравнению с доношенными детьми, из-за различий в метаболизме и более высокой скорости роста. В связи с описанными выше особенностями неношеных детей возникает целый ряд сложностей: противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах и энергии и ограниченной способностью к их получению и усвоению (эта особенность приобретает большее значение для детей, родившихся до 32-й недели гестации), сложности в обеспечении ребенка материнским молоком в связи с гипогалактией у большинства преждевременно родивших женщин, а также различные состояния, осложняющие течение неонатального периода у недоношенных младенцев.

Общепризнано, что внутриутробный рост является ориентиром для оценки потребностей в пищевых веществах и энергии у недоношенных новорожденных.

Комитет по питанию ESPGHAN (2010) выпустил рекомендации по питанию для недоношенных детей после выписки из стационара.

Согласно этим рекомендациям, необходим постоянный мониторинг роста во время пребывания в стационаре и после выписки, чтобы обеспечить адекватность пищевой поддержки. Дети с массой тела, соответствующей гестационному возрасту на момент выписки, при возможности должны вскармливаться грудным молоком. При искусственном вскармливании такие дети должны получать адаптированные специализированные смеси.

Учитывая морфофункциональную незрелость недоношенных детей, организация рационального вскармливания является достаточно сложной задачей для участкового педиатра. Как правило, к моменту выписки со 2-го этапа выхаживания у ребенка формируется удовлетворительный акт сосания. Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3–3,5 часа (7–8 раз в сутки), в том числе и ночное время суток. Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии. Расчет объема питания производится калорийным способом с учетом энергетической ценности как грудного молока, так и используемых специализированных смесей. К моменту рождения недоношенного ребенка энергетические потребности невысокие, однако к 17-му дню жизни энергоценность рациона возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность питания не превышает данный уровень, тогда как при естественном или смешанном питании калорийность растет до 140 ккал/кг/сут. к 1 месяцу. С 2-месячного возраста детям с массой тела более 2000 г на момент рождения, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для доношенных детей, и составляет 115 ккал/кг. В группе недоношенных детей с массой тела менее 1500 г калорийность снижают в более поздние сроки – после 3-месячного возраста. Энергетические потребности недоношенных детей представлены ниже.

Потребности недоношенных детей в калориях в зависимости от возраста

Вес при рождении более 2000 г

Вес при рождении менее 1500 г

Естественное или смешанное вскармливание, ккал/кг/сут.

Искусственное вскармливание, ккал/кг/сут.

Естественное или смешанное вскармливание, ккал/кг/сут.

Искусственное вскармливание, ккал/кг/сут.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав: более высокое содержание белка, среднецепочечных триглицеридов, длинноцепочечных жирных кислот и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Данный состав молока, не перегружая желудочно-кишечный тракт ребенка, способен удовлетворить потребности в пищевых веществах. Однако дети с ОНМТ и ЭНМТ после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белках, ряде минеральных веществ и витаминов. Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями», которые добавляют в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко для устранения дефицита пищевых веществ. Другим способом восполнения дефицита пищевых веществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ является введение специализированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Целесообразным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко, таких продуктов в объеме 30–40 %. При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и гидролизатов белка в питании преждевременно родившихся детей необходимо ввести специализированные смеси для недоношенных детей. Необходимо отметить, что, если ребенок находится на искусственном вскармливании, то назначаются только специализированные смеси для недоношенных детей. Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г (калорийность за сутки не более 130 ккал/кг). Затем постепенно начинается введение стандартной смеси, но специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а сохраняется в определенном объеме (около 30 %) на протяжении нескольких недель или месяцев. Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка. В питании глубоконедоношенных детей специализированная смесь в объеме 1–2 кормлений может сохраняться до 6–9-месячного возраста. При более высокой концентрации белка в продукте (2,3–2,5 г/100 мл) смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартного молочного продукта. Длительное использование (до 6 месяцев и более) специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3–1/4 суточного объема) позволяет в большей степени обеспечить глубоконедоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении. В настоящее время разрабатываются специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Подобные специальные смеси могут быть использованы в питании детей до 9–12 месяцев, особенно у детей с ЭНМТ.

Читайте также  Смеси с пробиотиками для новорожденных

Введение прикорма недоношенным детям

Продукты прикорма назначаются недоношенным детям не ранее с 4–5-месячного скоррегированного возраста. Введение прикорма в более ранние сроки недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение продуктов прикорма, особенно при грудном вскармливании, также непозволительно, поскольку запас нутриентов у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Использование специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более позднему (с 6-месячного возраста) назначению продуктов прикорма, преимущественно у детей с ЭНМТ. Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7–8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут вводиться до овощного пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми назначаются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.). У детей с запорами целесообразно начинать с овощного или фруктового пюре. На начальной стадии продукт прикорма можно вводить в два кормления, например, овощное пюре (или кашу) давать не 40–60 г 1 раз, а по 20–30 г в 2 приема. При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, может вводиться с 5,5–6-месячного возраста. Творог назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом полугодии должен восполняться за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Необходимо регулярно проводить оценку веса, длины, индексов пропорциональности (соотношение веса к длине), окружности головы, а также расчет питания недоношенных:

● при выписке из стационара;

● в предполагаемый срок родов (40 недель ГВ);

● затем каждые 2–4 недели после выписки до достижения индекса роста > -2 SD (стандарт ВОЗ ) или в первые 6 месяцев жизни ребенка.

● Сразу после выписки и в течение первой недели особое внимание следует обратить на детей:

● находящихся преимущественно на грудном вскармливании; имеющих хронические заболевания;

● недавно перешедших на другой тип/режим кормления.

Точное и последовательное измерение веса, длины и окружности головы с построением графиков облегчает раннее выявление проблем с питанием и здоровьем после выписки из больницы.

Следует регулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг массы тела (1 раз в 10 дней в первые 3 месяца жизни и не реже 1 раза в месяц на 4–12-м месяце жизни).

Индивидуальные пищевые потребности недоношенных в зависимости от гестационного возраста

Уход за недоношенным новорожденным

Какие дети считаются недоношенными?

Недоношенными считаются дети, рожденные между 28-й и 37-й неделями беременности, с массой тела от 1000 до 2500 г и ростом 35-46 см. В ряде случаев и доношенные новорожденные имеют массу менее 2500 г. Это наблюдается у детей из двоен, при многих внутриутробных заболеваниях, при пороках развития, у рожденных от курящих и употребляющих алкоголь матерей. В таких случаях речь идет о врожденной гипотрофии или о задержке внутриутробного развития (дети маленькие к сроку беременности). Дети, рожденные с массой ниже 2500 г и ростом менее 46 см, независимо от срока беременности, считаются незрелыми.

Каковы морфологические признаки недоношенности?

1. Пониженное питание. У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует, массо-ростовой коэффициент составляет 30-50, тогда как у доношенных он равен 60-80.

2. Пропорции тела: у недоношенных короткие ноги, высота головы по отношению к росту составляет 1/3- 1/4, середина тела выше пупка (в то время как у доношенного на уровне пупка).

3. Ушные раковины мягкие, легко подворачиваются внутрь, плотно прилегают к черепу.

4. У девочек малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, хорошо виден клитор; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

5. Отмечается обильный рост пушковых волос не только на спине и плечах, но и на других частях тела (на щеках, лбу, бедрах).

6. Преобладание мозгового черепа над лицевым, широко открытые швы, большие размеры переднего родничка, часто открыт малый родничок.

7. Экзофтальм, нередко сочетающийся с увеличением лобных и теменных бугров, что наиболее отчетливо проявляется на 2-3-м месяце жизни.

Каковы, функциональные признаки недоношенности?

Для недоношенных детей характерна морфофункци-ональная незрелость всех органов и систем, прежде всего центральной нервной системы; степень выраженности этой незрелости зависит от срока беременности. У недоношенных наблюдается аритмия дыхания, могут быть периоды апноэ (остановка дыхания), гипоксические поражения центральной нервной системы. Если приступ апноэ длится более 16 секунд и сопровождается бради-кардией, может развиться асфиксия и внезапная смерть. Дискинезии желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей проявляются срыгиванием, рвотой, вздутием живота, болями в животе, задержкой газов и стула и связаны с незрелостью иннервации и несовершенством центральной вегетативной регуляции.

Для недоношенных детей характерно несовершенство терморегуляции, поэтому они быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются.

Как проводится первый туалет недоношенного новорожденного?

Первый туалет недоношенному новорожденному проводится в детской палате на обогревательном столе через 6 часов после рождения. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным маслом или рыбьим жиром, удаляют сыровидную смазку и кожу обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода или чистым 55-70 % спиртом. Недоношенные дети должны находиться в боксах с центральной подачей кислорода и вмонтированными бактерицидными лампами.

Каковы особенности содержания и ухода за недоношенным, ребенком?

Сразу после рождения такой ребенок должен обогреваться струей теплого воздуха или обогревательными лампами. Первичную обработку (отсасывание слизи, перевязку пуповины, профилактику бленнореи) проводят на специальном обогревательном столе. Затем ребенка заворачивают в согретые, стерильные пеленки, в одеяло с грелкой или помещают в согретый переносной кувез и доставляют в палату для недоношенных детей.

Инкубаторный (кувезный) с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживается оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыт хании.

Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2-4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г — 8-14. дней, а с массой до 1750 г — 7-8 дней. Затем дети переводятся на второй этап выхаживания.

Каковы особенности патронажа недоношенного ребенка?

Первичный патронаж к недоношенному ребенку выполняется участковым педиатром и медицинской сестрой в день выписки ребенка из роддома.

Недоношенные дети должны быть обеспечены весами, а при снижении лактации или отсутствии молока у матери — донорским молоком.

Частота наблюдения участковым педиатром и медицинской сестрой устанавливается индивидуально, в зависимости от конкретных условий.

При оценке физического и психомоторного развития недоношенных детей медсестра должна учитывать массу тела при рождении, срок беременности, характер внутриутробного развития и течение раннего неонатального периода.

Медсестра следит за физическим и психомоторным развитием ребенка и разъясняет родителям, что для того,’чтобы ребенок развивался нормально, с ним необходимо заниматься кропотливо и систематически (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговор и т. д.).

Каковы особенности физического развития недоношенных детей?

Для здоровых недоношенных детей характерны высокие темпы физического развития. Наименьшая прибавка массы приходится на 1-й месяц, наибольшая — на 3-4-й. Глубоко недоношенные дети удваивают свою первоначальную массу ко 2-3-му месяцу, а к 1 году увеличивают ее в 6-8 раз. Дети, рожденные с массой 1500-2000 г удваивают ее к 3 месяцам, а к году увеличивают в 4-6 раз.

Рост недоношенных за первый год увеличивается на 27-38 см; на втором году жизни — на 2-3 см ежемесячно. Средний рост недоношенного ребенка к 1 году достигает 70-77 см. Ежемесячное увеличение окружности головы в первом полугодии составляет 1-4 см, во втором 0,5-1,0 см. Окружность головы за первый год увеличивается у недоношенных на 15-19 см и в 1 год составляет 44,5-46,5 см.

Каковы особенности психомоторного развития недоношенных детей?

Психомоторное развитие у недоношенных с массой при рождении до 2000 г отстает по сравнению с доношенными и примерно соответствует не календарному, а гестанционному возрасту. Следует иметь в виду, что длительно болеющие, а также те недоношенные дети, которые в силу разных обстоятельств лишены индивидуального ухода, отстают в психомоторном развитии в большей степени.

Что представляют собой специальные методы физического развития недоношенных?

Выкладывание на живот недоношенного ребенка способствует укреплению мышц затылка, конечностей, живота. Выкладывание на живот рекомендуется начинать с 3-недельного возраста при удовлетворительном состоянии — перед кормлением на 2-3 минут, сначала 1-2 раза, затем 3-4 раза в день.

Поглаживающий массаж способствует расслаблению мышц. Начинают его с 1-1,5 месяца жизни. Пока у ребенка сохраняется мышечная гипертония, разрешаются только поглаживание и движение рефлекторного характера. После исчезновения мышечной гипертонии применяют и другие приемы массажа: легкое растирание, разминание, поколачивание и пассивные упражнения с постепенным их усложнением. Эти приемы массажа и гимнастики у детей с массой тела при рождении менее 1500 г можно применять только с 6 месяцев, а у детей, рожденных с массой более 2000 г, — с 2-3 месяцев. После 7-9 месяцев с ребенком проводят более сложные упражнения: поворот с живота на спину, ползание, вставание на четвереньки, присаживание, вставание на ножки.

Приемам массажа и гимнастики мать обучается в кабинете по воспитанию здорового ребенка при детских поликлиниках с помощью специально подготовленной медицинской сестры, а при отсутствии таковой — патронажной медицинской сестры.