Целиакия у детей

Целиакия у детей

Что такое Целиакия у детей —

Целиакия – это хроническая болезнь, которая может проявляться множеством синдромов, для нее типично неспецифическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, который нарушает всасывание полезных веществ на данном участке. После избавления в рационе от глиадина пшеницы (ячменя, ржи, овса) повреждения ликвидируются.

Целиакия в странах СНГ считалась раньше редкой болезнью. Но на самом деле этим заболеванием страдает 1 человек из 100-250. Классическая форма целиакии у детей проявляется симптомами после 4-8 недель от момента питания продуктами с содержанием глютена. В частых случаях болезнь может стартовать и позже, когда она организм будут действовать факторы, которые активизируют генетические дефекты: стрессы, кишечные инфекционные заболевания и проч.

Впервые целиакия была описана в 1888 году. «Возбудитель» заболевания (белок злаковых растений) был доказан в 1951 году.

Что провоцирует / Причины Целиакии у детей:

Среди причин исследователи называют всасывательную, секреторную, двигательную слабость всего желудочно-кишечного тракта, плюригландулярная недостаточность. Предполагается, что важны наследственные и конституциональные факторы, нарушения нервной регуляции кишечника, бывшие в прошлом желудочно-кишечные заболевания, витаминная недостаточность, повреждения или врожденные аномалии нервных ганглиев кишечника.

Исследователи Ги, Гертер и Гейбнер доказывали, что в развитии рассматриваемого заболевания имеет значение высокоуглеводная диета. Но в 50-х годах, как было сказано выше, было доказано, что целиакия у взрослых и детей вызывается глиадином. Была создана теория, говорящая о том, что целиакия имеет аллергическую природу. Но кожные пробы с экстрактами пшеницы показали отрицательный результат – теория не подтвердилась.

Шелдон и Алви считают, что при целиакии отсутствуют определенные интрацеллюлярные энзимы, способные дезаминировать пептиды глютена. Патогенез целиакии связывают также с врожденной недостаточностью Р-липопротеидов и изменением их свойств. Некоторые исследователи говорят также, что существуют псевдоформы целиакии: хронические энтериты, пищевые аллергии, пороки развития. Целиакия у детей может быть врожденной или вторичной. Последняя форма лечится легче.

Патогенез (что происходит?) во время Целиакии у детей:

Особенности работы тонкой кишки – врожденные или вторичные – влияют на возникновение повышенной чувствительности клеток кишечного эпителия к глиадину. Это ферментная недостаточность, в результате которой плохо расщепляются пептиды. Глиадин полностью не расщепляется, накапливается в кишечнике, оказывая токсическое действие на организм.

Симптомы Целиакии у детей:

Основной симптом целиакии у детей – боль в животе. В основном она локализируется в области мезогастрия, что помогает в дифференциальной диагностике заболевания. Спустя 3-5 часов после приема пищи или перед актом дефекации нарастает болевой синдром (усиливаются боли). Также характерный для данного заболевания симптом – рецидивирующая рвота, которая бывает примерно в половине случаев. Более чем у половины детей наблюдаются нарушения аппетита, причем как снижение, так и повышение (в некоторых случаях сначала может не быть аппетита, а потом он резко повышается).

Как результат нарушения обмена Са–Р возникает поражение костной системы. Это не осложнение рассматриваемого заболевания, а его проявление. Некоторые боли настолько интенсивны, что без анальгетиков не обойтись. Около половины детей, у которых есть боли в костях, становятся на учет к травматологу, ортопеду, гематологу, ревматологу. Реже (тем не менее, довольно часто) наблюдаются боли в суставах. Поражаются в основном коленные и голеностопные суставы, признаков артрита нет.

Среди симптомов целиакии у детей могут быть кариес, сколиоз, остеопороз, переломы трубчатых костей. Снижение массы тела ребенка также типичное проявление заболевания у детей, степень зависит от тяжести нутритивных расстройств. Менее чем у 30% детей выявляют снижение роста.

При целиакии поражается нервная система, причиной является энцефалопатия. Психоневро­ло­ги­чески выражен синдром агрессии, раздражительности, возможно усугубление боли в животе. У ребенка может снижаться мышечный тонус, развиваться вегето-сосудистая недостаточность, нарушения сна, аутизм, депрессии. Поражения нервной системы проявляются также агрессивностью и раздражительностью. Дети беспокойно спят, плохо засыпают. Вероятен эписиндром.

Нарушается барьерная функция слизистой оболочки тонкой кишки. Как следствие – во внутреннюю среду проникают нерасщепленные белки с антигенными свойствами. Этот фактор активизирует и вызывает новые аллергические болезни. Могут проявляться симптомы со стороны ЖКТ, которые похожи на пищевую аллергию, потому диагностика усложнена в некоторых случаях.

Для целиакии у детей характерны такие симптомы как проявления витаминно–минеральной и белковой недостаточности:

  • повышенная утомляемость
  • частые ОРВИ
  • повышенная кровоточивость с наличием экхимозов и носовых кровотечений
  • мышечные судороги вплоть до тетании
  • рецидивирующие стоматиты
  • распространенный кожный зуд
  • длительные рецидивирующие температурные состояния
  • стойкие фурункулезы
  • выпадение волос вплоть до алопеции
  • нарушение сумеречного зрения
  • фолликулярный гиперкератоз (редко)
  • дистрофические изменения и ломкость ногтей (редко)
  • хейлиты (редко)
  • витилиго (редко)

Нет такого симптома, который встречался бы абсолютно у всех больных целиакией детей. Потому диагностические ошибки и наблюдение ребенка у нескольких специалистов – не редкость. Дети в некоторых случаях попадают в инфекционные стационары с жалобами на жидкий стул, рвоту, часто протекающие на фоне повышения температуры, так как срыв происходит при присоединении ОРВИ.

Диагностика Целиакии у детей:

Данное заболевание диагностируют с помощью проведения скрининговых тестов. Они показывают вероятность развития целиакии или же пищевой аллергии на продукты, в составе которых содержится глютен. Диагноз ставят после проведения биопсии, когда берут на анализ клетки из тонкого кишечника.

Лечение Целиакии у детей:

После подтверждения целиакии у детей ребенку назначают лечение, которое, в основном, заключается в специальной диете. Из рациона исключают продукты с содержанием глютена. Нужно с осторожностью относиться к полуфабрикатам, отдавать предпочтение тем, на которых есть пометка «Не содержит глютена».

Продукты без глютена:

  • Фрукты, сухофрукты
  • Бобовые, корнеплоды, овощи
  • Сливочное масло и растительные масла
  • Молоко и молочные продукты
  • Копченые и сухие колбасные изделия, вяленная ветчина
  • Кукуруза, рис и продукты с их содержанием
  • Дрожжи
  • Рыба, морепродукты
  • Мясо
  • Травяные напитки, чаи, нерастворимый кофе
  • Перец, соль, уксус, специи, пищевые красители

Продукты, в которых может быть глютен:

  • Сладости, марципаны, карамель
  • Плавленые сыры
  • Рыбные консервы
  • Растворимый кофе и чай
  • Паштеты
  • Докторская колбаса (и подобные виды), сосиски, сардельки

Продукты, которые нельзя детям с целиакией (в них есть глютен):

  • Шоколад, кроме безглютенового
  • Печенье, булочки, различные кондитерские изделия
  • Хлеб, изделия из овсяной, ржаной, пшеничной и ячменной муки
  • Макаронные продукты
  • Просвирки для церковного причастия
  • Напитки, которые приготовлены на основе зерен (к примеру, квас)

Профилактика Целиакии у детей:

При наличии целиакии у родителей можно предполагать данное заболевание и у ребенка. Давайте таким детям продукты с глютеном постепенно и осторожно. При появлении симптомов, которые описаны выше, срочно обратитесь к врачу.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Целиакия у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Целиакии у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Читайте также  Если я влюбилась что делать

Целиакия у детей

  1. Что это за заболевание
  2. Этиология болезни
  3. Классификация целиакии
  4. Симптомы
  5. Диагностика
  6. Лечение
  7. Осложнения

Что это за заболевание

Целиакией или глютеновой энтеропатией у детей называется состояние, при котором наблюдается обширное повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оно происходит при употреблении в пищу продуктов, содержащих в себе глютен, а также отдельных видов злаков.

Глютен и близкие к нему по строению белки, попадая в желудок, повреждают ворсинки тонкой кишки, практически стирая их до основания.

Целиакия у детей проявляется рано

Патология имеет смешанный характер и одновременно относится к аутоиммунным, аллергическим и генетическим аутосомно-доминантным заболеваниям. Целиакия встречается у 1% населения. При этом болезнь имеет два типа проявления:

  • классическая целиакия;
  • патология с внекишечной манифестацией.

Классическая целиакия сопровождается нарушением работы ЖКТ с повреждением слизистой стенок. А вот при патологии с внекишечной манифестацией ворсинки тонкого кишечника не повреждаются. Однако целиакия у ребенка осложняется следующими состояниями:

  • остеопороз;
  • афтозный стоматит;
  • дерматит Дюринга;
  • аутоиммунный сахарный диабет 1 типа;
  • железодефицитная анемия;
  • задержка полового развития;
  • бесплодие;
  • небольшой рост.

У подростков в клинической картине заболевания могут доминировать внекишечные симптомы.

Этиология болезни

Основная причина заболевания — генетические сбои, предрасположенность к непереносимости глютена. Однако существует ряд факторов, способствующих ускоренному развитию болезни. К ним относится:

  • сахарный диабет;
  • хронический гепатит;
  • воспалительные процессы в области кишечника, при которых в клетках ЖКТ наблюдается скопление лимфоцитов;
  • кишечные инфекции;
  • аутоиммунные заболевания поджелудочной и щитовидной железы, в результате которых у больного в организме происходит атака иммунной системы на собственные клетки;
  • синдром Дауна.

Заболевания также нередко возникает в результате длительного пребывания ребенка в состоянии сильного стресса, а также в качестве осложнения в послеоперационный период.

Классификация целиакии

Классическая целиакия имеет несколько форм, отличающихся по тяжести течения:

  1. Типичная. Присутствует нарушение работы ЖКТ и непереносимость всех молочных продуктов.
  2. Атипичная. Признаки болезни практически незаметны.
  3. Скрытая. Симптоматика патологии отсутствует.
  4. Латентная. Диагностика возможна только с применением клинических анализов кала и крови пациента.
  5. Рефрактерная. Присутствует большое количество признаков заболевания, и все они имеют ярко выраженный характер.

Наиболее опасная из всех форм болезни — рефрактерная. Она трудно поддается терапии и часто приводит к инвалидности ребенка и даже к летальному исходу.

Симптомы

Первые симптомы типичной классической целиакии проявляются в возрасте двух лет. В отдельных случаях признаки непереносимости глютена и злаковых с аналогичным белком могут возникать у грудных детей как реакция на коровье молоко.

У больных в возрасте менее двух лет при употреблении продуктов с глютеном и большинства злаковых наблюдаются такие симптомы:

  • отсутствие аппетита;
  • стремительная потеря веса;
  • увеличение объема живота, которое быстро становится заметным внешне;
  • бледность кожи;
  • постоянная перевозбужденность и плаксивость малыша;
  • тошнота, переходящая в рвоту;
  • общая слабость;
  • жидкий и пенистый кал.

В результате повреждения слизистой ЖКТ полезные вещества из пищи не всасываются организмом в полной мере. Потому на фоне целиакии у ребенка часто наблюдается железодефицитная анемия, а также задержка психомоторного развития.

К признакам болезни у детей старше 2 лет относятся:

  • запоры, чередующиеся с диареей;
  • бледный цвет кожи;
  • практически всегда прохладные руки и ноги;
  • быстрая утомляемость;
  • задержка полового развития;
  • остановка роста (у девушек рост не превышает 1,55 м, а у юношей – 1,65 м);
  • появление кожных аллергических реакций;
  • усиленное выпадение волос;
  • остеопороз, который при длительном отсутствии лечения может спровоцировать у ребенка инвалидность.

Интенсивность проявления признаков болезни и их количество при отсутствии лечения значительно повышаются.

Диагностика

Первичная диагностика болезни производится врачом на основании жалоб пациента. Также в процессе осмотра доктор обязательно осуществляет проверку показателей роста и веса на соответствие возрастным нормам. На приеме обязательно производится пальпация живота.

Для подтверждения диагноза пациенту назначаются такие процедуры:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • исследование каловых масс под микроскопом и проведение бактериологического посева;
  • анализы крови на антитела;
  • УЗИ брюшной полости;
  • денситометрия — позволяет рассчитать плотность костных тканей и оценить риски развития у ребенка остеопороза.

Для постановки точного диагноза обязательно необходима консультация врача аллерголога-иммунолога.

Лечение

Основная и наиболее действенная терапия целиакии — это специальная безглютеновая диета. При этом установленные ограничения в пище нужно соблюдать в течение всей жизни.

Клинические рекомендации больному целиакией категорически запрещают употреблять такие продукты:

  • пшеницу, ячмень и рожь. В этих злаковых культурах высокое содержание глютена;
  • колбасу, сосиски и полуфабрикаты;
  • алкоголь;
  • копчености;
  • любые консервы, включая домашние;
  • имитированные морепродукты (крабовые палочки и белково-желатиновая икра);
  • продукты из сои;
  • карамель, восточные сладости и шоколад;
  • повидло фабричное;
  • квас;
  • мороженое, сыр, маргарин и йогурт;
  • макаронные изделия;
  • чай в одноразовых пакетиках.

Также лечебная диета запрещает употребление продуктов с химическими пищевыми добавками.

К разрешенным продуктам относятся:

  • мед;
  • некрепкий заварной чай и кисель;
  • сливочное и растительное масло;
  • хлеб без глютена;
  • яйца, отваренные вкрутую или приготовленные на пару;
  • овощи, фрукты и ягоды в любом виде;
  • кисломолочные продукты с невысокой жирностью;
  • рис, кукуруза, пшено или гречка.

Молоко может использоваться только в качестве ингредиента в составе блюд.

Диета — не единственный метод борьбы с целиакией. Для ускоренного восстановления всех функций организма детям рекомендуется прием таких лекарств:

  • препараты для повышения уровня гемоглобина;
  • витаминные комплексы.

Согласно клиническим рекомендациям, профилактика развития остеопороза у больных детей включает в себя обязательный прием кальция и витамина D.

Диета при целиакии обязательна

Осложнения

Наиболее опасным осложнением является стремительное развитие патологии, при котором существенно повышаются риски летального исхода. Также если лечение откладывается, поврежденные ткани ЖКТ способны малигнизироваться.

При своевременном отказе от продуктов, содержащих глютен, в большинстве случаев опасные осложнения можно предотвратить.

«Под запретом — выпечка, каши и макароны». Как распознать у ребенка целиакию

Ребенок растет медленнее сверстников, почти не набирает вес, часто мучается от диареи и вздутия живота. Иногда эти признаки могут свидетельствовать о целиакии — заболевании, при котором глютен вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. Как распознать болезнь и избавиться от ее тяжелых симптомов, «Правмиру» рассказала гастроэнтеролог клиники «Фэнтези» Евгения Мухаметова.

— Что такое целиакия?

— Целиакия, или глютеновая энтеропатия — это иммунное заболевание с наследственной предрасположенностью, при котором глютен — белок ряда злаков (пшеница, рожь, ячмень) — вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки.

Одна из основных функций тонкой кишки — всасывание питательных веществ. В норме слизистая оболочка тонкой кишки образует множество ворсинок, за счет которых площадь всасывания увеличивается. При целиакии эти ворсинки укорачиваются, а в тяжелых случаях совсем сглаживаются. Соответственно, уменьшается и площадь поверхности всасывания, что и приводит к появлению симптомов целиакии.

Когда врач ставит такой диагноз? Что должно насторожить родителей и побудить их обратиться к врачу?

— Целиакия очень многообразна в своих проявлениях. Есть симптомы, которые наиболее часто связаны с данным заболеванием. Это длительная диарея, выраженное вздутие живота, ребенок может меньше сверстников прибавлять в весе, отставать в росте, в подростковом возрасте может наблюдаться задержка появления признаков полового созревания. У целиакии встречаются более редкие симптомы, связанные с недостаточным всасыванием определенных микроэлементов. Например, железодефицитная анемия, которая не поддается объяснению другими причинами, нарушение эмали зубов. Хотя ребенок может есть достаточно разнообразных продуктов, содержащих железо, кальций, у него развиваются такие состояния.

Однако заболевание может протекать совсем бессимптомно или с минимальными проявлениями.

Как правило, типичные симптомы целиакии появляются у ребенка в возрасте старше шести месяцев. Именно в этот период в рационе малыша чаще всего начинают появляться глютеносодержащие продукты, которые запускают иммунную реакцию, приводящую к развитию целиакии.

До этого момента симптомы заболевания не проявляются. Если похожие жалобы возникают у ребенка в возрасте младше шести месяцев, то они обычно не связаны с целиакией и врач будет искать другие причины.

Как лечить целиакию?

— Единственный эффективный способ лечения целиакии в настоящее время — это диета.

Из меню должны быть полностью исключены глютеносодержащие продукты.

Мы это называем безглютеновой или аглиадиновой диетой.

В результате исключения из рациона основного провокатора развития симптомов, слизистая оболочка тонкой кишки постепенно восстанавливает свою структуру и функцию всасывания. Симптомы на фоне такого питания постепенно проходят практически полностью. Как быстро они исчезнут, зависит от исходной тяжести заболевания.

Каких-либо эффективных лекарственных средств для лечения целиакии нет.

Может ли ребенок перерасти этот диагноз?

— Целиакия — это хроническое заболевание с наследственной предрасположенностью. Поэтому полностью вылечить его нельзя.

Но мы можем добиться практически полного исчезновения симптомов на безглютеновой диете. Однако возврат глютена в рацион в любом возрасте снова приведет к изменениям в тонкой кишке. Соответственно, все симптомы вернутся.

— Если у родителей непереносимость глютена, с какой вероятностью ребенок унаследует это заболевание?

Читайте также  Самая калорийная смесь для грудничка

— Нужно различать непереносимость глютена и целиакию. Целиакия — это заболевание, которое имеет свои критерии диагностики и иммунные механизмы развития, связанные с реализацией информации определенных генов предрасположенности. Непереносимость глютена — это отличное от целиакии состояние. В его основе нет иммунных или генетических механизмов, не нарушается всасывание питательных веществ.

В среднем, гены предрасположенности к целиакии есть у 30% населения. Но процент людей, у которых в итоге развивается заболевание, намного меньше. По разным данным, таких людей от 1 до 3%.

Почему так происходит, ученые еще не смогли установить. Механизмы возникновения целиакии продолжают изучаться. Однако вероятность возникновения заболевания у ребенка, в семье которого у ближайшего родственника есть доказанная целиакия, возрастает. Соответственно, в семьях, где есть случаи целиакии, дети должны пройти обследование, даже если у них нет характерных симптомов.

— К чему может привести целиакия? Какие последствия могут быть для здоровья у пациента?

— Исходя из симптомов, последствия могут быть достаточно разнообразные. Особенно ярко они могут проявляться в детском возрасте. Ребенок должен расти, развиваться. А целиакия нарушает эти процессы.

При целиакии возникает нарушение всасывания практически всех питательных веществ. Впоследствии это может привести к нарушению работы многих органов и систем. И поэтому чем раньше мы поставим диагноз, тем больше вероятность не допустить негативных последствий для организма.

Какие сложности в обычной жизни у детей с целиакией?

— Основная сложность и для детей, и для родителей — это соблюдение диеты. Несмотря на кажущуюся простоту, в реальной жизни это затруднительно.

В раннем возрасте за питанием ребенка следят родители. Они должны очень тщательно подходить к выбору продуктов, следить за тем, чтобы в составе не было даже примеси глютена. А в наших пищевых традициях глютен окружает нас повсюду.

И в начале диеты бывает очень сложно перестроиться и исключить из меню все продукты из пшеницы, например. Выпечка, каши, любимые детьми макароны — в составе этих блюд глютен. Во многих продуктах он есть в виде примесей, и мы об этом даже не задумываемся. Например, в шоколадных батончиках, колбасных изделиях. Для пациентов с целиакией это дополнительные риски.

Родителям детей с целиакией требуется время, чтобы перестроиться.

Сейчас выбор безглютеновых продуктов становится все больше, становится проще сделать рацион ребенка с целиакией интересным и разнообразным. На таких продуктах есть специальные маркировки, которые свидетельствуют об отсутствии в их составе глютена. В магазинах есть специальные отделы для продажи безглютеновых продуктов. Их качество регулярно контролируется, чтобы достичь максимальной безопасности.

Может ли целиакия свидетельствовать о других нарушениях в организме?

— Есть данные, что среди людей с некоторыми другими заболеваниями, например с аутоиммунными, с рядом генетических синдромов, целиакия встречается чаще, чем у тех, у кого подобных заболеваний нет.

Например, это сахарный диабет первого типа, аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна. Так как мы знаем, что среди пациентов с подобными заболеваниями целиакия встречается чаще, то у них мы особенно пристально оцениваем наличие симптомов.

И даже при отсутствии характерных для целиакии жалоб такие пациенты могут подвергаться диагностике.

Для выявления целиакии нужен специальный анализ?

— Да, поставить диагноз несложно. Сейчас есть высокоинформативные анализы, которые с большой вероятностью могут подтвердить диагноз. Это анализ крови на выявление определенных антител. Также для постановки диагноза целиакии может проводиться эзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкой кишки, на которой можно увидеть характерные изменения слизистой оболочки с укорочением кишечных ворсинок. Информативность обоих методов очень высокая, но, в связи с большей доступностью и меньшим стрессом для ребенка, анализ крови на антитела в приоритете.

Но в диагностике есть определенный момент, который влияет на достоверность результатов обследования. На момент взятия анализов или проведения гастроскопии ребенок должен регулярно употреблять в пищу глютеносодержащие продукты.

Поэтому прежде, чем исключать из меню ребенка глютен, родители обязательно должны обратиться к специалисту, чтобы провести диагностику. И уже по ее результатам принимать решение о назначении диеты совместно с врачом.

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.

2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?

Начальным тестом рекомендуется определение антител а тканевой трансглютаминазе IgA. Если общий IgA не известен, он тоже должен быть измерен. При наличии дефицита IgA должен быть проведен минимум один тест с антителами IgG.

При неясным ситуациях настоятельно рекомендуется биопсия дуоденум.

У детей и подростков с клиникой, предполагающей целиакию, диагноз целиакии может быть выставлен без биопсии при условии высокого уровня антител к тканевой траснглютаминазе (более 10 раз от верхней границы нормы), положительными антителами к эндомизию и наличием HLA-DQ2/8 гаплотипа. Диагноз подтверждается снижением антител и клиническим ответом на безглютеновую диету.

Если нет симптомов, но ребенок из группы риска, рекомендуется HLA тестирование. Материал на генетический тест у детей лучше для уменьшения стресса брать cо слизистой внутренней поверхности щеки. При отсутствии DQ2/DQ8 ребенок в наблюдении и обследовании далее не нуждается. У остальным проводится определение антител к тканевой трансглютаминазе IgA и общий IgA. При отрицательной серологии, определение антител надо проводить периодически.

Для того, чтобы избегать ненужные биопсии у детей с низким уровнем антитела (менее 3 от верхней границы нормы), рекомендуется определение антител к эндомизию. При обнаружению антител к эндомизию — нужна биопсия.

При отрицательном тесте надо повторить серологию через 3-6 месяцев, не исключая глютен из питания.

При сомнениях в правильности начального диагноза, проводится провокация с глютеном, которой должен предшествовать HLA тест и гистология.

Провокация не рекомендуется в возрасте до 5 лет или во время пубертатного скачка роста. Нагрузка глютеном при провокации должна быть не менее 5 грамм в сутки.

Диагноз целиакии подтверждается, если становятся положительными антитела и отмечаются клинические проявления и/или гистологические отклонения.

Если антитела отрицательные и гистология нормальные, то диагноз целиакии снимается, но принимается во внимание, что не исключается появление болезни в будущем.

Наблюдение

Семья ребенка с целиакией должна по возможности получить консультацию сведущего в проблеме диетолога. Должен быть контроль врача за улучшением клинической картины и нормализацией антител на фоне безглютеновой диеты. Контрольная биопсия не обязательна, но в случае отсутствия клинического улучшения на диете, надо перепроверить приверженность к соблюдению диеты и возможно провести дообследование, включая новую биопсию.

В первый год наблюдения рекомендуются осмотры раз в 3-6 месяцев.

После нормализации антител при нормальной клинической картине — осмотр раз в год.

В группе высокого риска (переломы костей при минимальной травме, неприверженность диете, низкий индекс массы тела, сохраняющаяся атрофия ворсин) показано DEXA (денситометрия).

Длительность грудного вскармливания и факт введения глютена на фоне продолжающего грудного вскармливания не влияет на риск целиакии.

Нет доказательной базы рекомендовать избегать раннее (до 4 месяцев) или позднее (после 6 или даже 12 месяцев жизни) введение глютена у детей при риске целиакии.

6,267 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Целиакия у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

Читайте также  Можно ли в баню после болезни?

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Этиология и патогенез

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1 — Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) — «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) — «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) — «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Целиакия у детей

Заболевания, нарушающие процесс усвоения пищи или всасывания питательных веществ, проявляются:
• нарушением стула;
• плохой прибавкой в весе или плохим ростом во многих (но не во всех) случаях;
• дефицитом специфических нутриентов, как одного, так и в комбинации.

В общем родители знают, когда стул у их ребёнка стал патологическим. Стул при истинной мальабсорбции трудно смыть со стенок унитаза и он имеет сильный дурной запах, который распространяется по всему дому. Цвет плохо помогает для установления патологии. Необходимо провести достоверную оценку диеты. Необоснованно исследовать детей на мальабсорбцию как причину плохой прибавки в весе, когда очевидно, что энергетическая ценность пищи низкая, а другие симптомы отсутствуют. Некоторые заболевания с поражением слизистой тонкой кишки или поджелудочной железы могут приводить к мальабсорбции многих нутриентов (пан-мальабсорбция), в то время как другие высокоспецифичны, например, мальабсорбция цинка или энтеропатический акродерматит.

Целиакия — это энтеропатия, при которой фракция глиадина из глютена провоцирует повреждающий иммунологический ответ в проксимальном отделе тонкой кишки. В результате темп миграции абсорбирующих клеток, поднимающихся по ворсинкам (энтероцитов) из крипт, значительно увеличивается, однако он недостаточен для компенсации увеличения потери клеток с кончиков ворсин, которые прогрессивно укорачиваются и затем исчезают, оставляя за собой гладкую слизистую.

Распространённость целиакии, диагностируемой в детстве на основе характерных клинических симптомов, в Европе, в том числе и в Великобритании, составляет около 1 на 3000. Возраст дебюта симптомов частично зависит от возраста, в котором в рацион вводится глютен.

Классически у детей в первые несколько лет жизни отмечается недостаточная прибавка в весе после введения глютена в составе хлеба, манной каши. Общая раздражительность, патологический стул, вздутие живота и похудание ягодиц являются типичными симптомами. Всё чаще у детей раннего возраста заболевание проявляется анемией (железодефицитной и/или дефицитом фолиевой кислоты) или задержкой развития с незначительными гастроинтестинальными симптомами или отсутствием таковых.

Внедрение высокочувствительных и специфичных серологических скрининговых тестов (антитела к тканевой трансглютаминазе и антиэндомизиальные антитела) показало, что целиакия распространена намного шире, чем предполагалось ранее, и не менее чем 1 из 100 детей школьного возраста в Великобритании могут иметь антитела. Патология выявляется при скрининговом исследовании детей с диабетом 1-го типа, у которых распространённость составляет около 5%.

Диагностика целиакии у детей

Хотя диагностика в значительной степени основывается на положительном результате серологического исследования, подтверждение зависит от наличия уплощённой слизистой на образце биопсии из тощей кишки, а также разрешения симптомов и навёрстывания роста после исключения глютена из диеты. Не имеет смысла назначать безглютеновую диету эмпирически для диагностики целиакии без биопсии тощей кишки. Серологические тесты, такие как антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела, в настоящее время не считаются достаточно чувствительными и специфичными для того, чтобы заменить ими биопсию тощей кишки, особенно при пожизненной диете.

Лечение целиакции у детей

Все продукты, содержащие пшеницу, рожь и ячмень, устраняют из диеты, и это приводит к исчезновению симптомов. Необходимо наблюдение диетолога. Детям, у которых первоначальная биопсия или ответ на исключение глютена сомнительные или если болезнь выявляется раньше 2-летнего возраста, требуется провокация глютеном в позднем детстве для демонстрации сохраняющейся чувствительности слизистой тощей кишки к повреждению глютеном. Безглютеновая диета должна поддерживаться всю жизнь. Распространённость злокачественных новообразований тонкого кишечника во взрослом возрасте при целиакии увеличивается, хотя безглютеновая диета вероятно снижает риск до нормы.

Клинический пример целиакии. У этого 2-летнего мальчика отмечается отставание в росте с 12-месячного возраста. Его родители заметили, что он стал капризным и у него ежедневно были три или четыре зловонных стула. На биопсии тощей кишки в возрасте 2 лет была выявлена субтотальная атрофия ворсин и ему была назначена безглютеновая диета. Спустя несколько дней его родители отметили, что настроение мальчика улучшилось и в течение месяца он превратился в «другого ребёнка». Впоследствии он быстро наверстал задержку развития.

Целиакия — глютенчувствительная энтеропатия:
• Классический дебют в возрасте 8-24 мес в виде патологического стула, нарушения прибавки в весе, вздутия живота, похудания ягодиц и раздражительности.
• Другие варианты манифестации — низкий рост, анемия; при скрининге, например, у детей с сахарным диабетом.
• Диагноз — положительное серологическое исследование (антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела), уплощение слизистой тощей кишки по данным биопсии, разрешение симптомов и навёрстывание роста при исключении глютена.
• Лечение — пожизненная безглютеновая диета.

А — Эндоскопическая картина дистального отрезка двенадцатиперстной кишки у пациента с глютеновой болезнью. Атрофия слизистой оболочки, отсутствие складок, рельефная мозаичная эритема
Б — Внешний вид мозаичных структур при микроскопии. Субтотальная а ворсинок
В, Г — Патология ворсинок при глютеновой болезни. Слизистая оболочка дистального отрезка двенадцатиперстной кишки обрисована в результате распыления по ее поверхности индигокармина (5 мл 0,4%). Нормальная картина (слева) замещена мозаичной (справа), видны трещины и преддверия устьев кишечных крипт.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Профилактика заболеваний»